Tipo de Norma: Resolución de Superintendencia
Número de Norma: N° 069-2022-SUSALUD/S
Fecha de Publicación: Lunes, 05 de setiembre de 2022
A través de la resolución referida se modifican diversos artículos de los “Lineamientos, normas y cláusulas generales del contrato de aseguramiento en salud a ser suscrito entre las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud y las entidades empleadoras o los asegurados”, en adelante los lineamientos, aprobados por Resolución de Superintendencia N° 069-2021-SUSALUD/S.
Modificaciones normativas
Se modifican los literales “m”, “n” y “q” del artículo 3 de los lineamientos, los mismos que quedan redactados en los siguientes términos:
Artículo 3.- Definiciones y acrónimos
Para los efectos de la presente norma son de aplicación las definiciones establecidas en los artículos 6, 7 y 8 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por el Decreto Supremo N° 020-2014-SA, y las definiciones y acrónimos del artículo 3 del Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010- SA, en adición a los cuales se consideran las siguientes:
(…)
m. Emergencia médica y/o quirúrgica: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y II.
n. Exclusiones: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de salud. En el marco de lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud aprobado mediante Decreto Supremo Nº 023-2021- SA y posteriores actualizaciones, los daños derivados del intento de autoeliminación o lesiones autoinfringidas por problemas de salud mental, derivados de un diagnóstico de salud mental no se excluyen.
(…)
q. Período de Carencia: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, suele durar de 30 a 90 días calendario. En Seguridad Social es el período de 3 meses contados desde el inicio de labores de un afiliado/asegurado regular que no haya tenido vínculo laboral en los meses previos y que le impiden cumplir con las condiciones para tener derecho de cobertura. En el caso de un afiliado/asegurado potestativo, el período puede ser menor a 3 meses durante el cual el afiliado/asegurado y sus dependientes inscritos no pueden acceder a las prestaciones de salud contenidas en el contrato. Los períodos de carencia se contabilizan en forma individual por cada afiliado/asegurado.
Las emergencias no presentan períodos de carencia en ninguno de los regímenes de financiamiento. Además, no se aplica el período de carencia en ninguna clase de emergencia.
En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, es suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
En el caso de la IAFAS ESSALUD y la IAFAS EPS, la afiliada regular titular o la derechohabiente que se encuentre en estado de gestación, tiene derecho a la cobertura de maternidad brindada por las citadas IAFAS de forma inmediata desde la afiliación.
Por ningún motivo puede excluirse de la cobertura del Plan Complementario, aquellas enfermedades o dolencias diagnosticadas durante el Período de Carencia.
(…).
Del mismo modo, se modifica los artículos 18, 19, 39, 45, 63 y 65 del mismo documento, cuyo texto queda redactado de acuerdo al siguiente texto:
Artículo 18.- Declaración de Salud
Los asegurados declaran de forma obligatoria la enfermedad preexistente al momento de afiliación, en el documento denominado Declaración de Salud, conforme a lo dispuesto en el artículo 89 del Reglamento de la Ley N° 29344.
La Declaración de Salud, que forma parte del contrato, debe ser suscrita por las partes en forma previa a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en el caso que corresponda. La IAFAS puede declarar la disolución del contrato de aseguramiento en salud ante el incumplimiento de lo dispuesto en el párrafo anterior, según la normativa vigente.
El contrato de aseguramiento en salud debe establecer de modo claro, específico y en forma fácilmente comprensible e identificable por el asegurado, la información que debe ser declarada por éste, así como las medidas a las que se encuentra facultada a adoptar la IAFAS en caso de infracción a este deber de información.
(…)
Artículo 19.- Enfermedades preexistentes no declaradas
La IAFAS financia las prestaciones de salud por enfermedades preexistentes no declaradas, si se acredita que la omisión se debe a un error o por desconocimiento del asegurado, en estos casos no procede la resolución del contrato de aseguramiento en salud. El contrato debe establecer de modo claro, específico y en forma fácilmente comprensible e identificable para el asegurado, la información que debe ser declarada por éste, así como las medidas a las que se encuentra facultada a adoptar la IAFAS en caso de infracción a este deber de información.
(…)
Artículo 39.- Período de Carencia
El contrato de aseguramiento en salud debe establecer el período de carencia y período de espera de corresponder, aplicable para cada caso y cobertura conforme a las disposiciones legales vigentes.
Las emergencias no presentan períodos de carencia en ninguno de los regímenes de financiamiento del AUS. El régimen de financiamiento contributivo y semicontributivo puede establecer períodos de carencia de acuerdo a sus respectivas normas.
En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad es suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
En el caso de la IAFAS ESSALUD y la IAFAS EPS, la afiliada regular titular o la derechohabiente que se encuentre en estado de gestación, tiene derecho a la cobertura de maternidad brindada por las citadas IAFAS de forma inmediata desde la afiliación.
En el caso de los planes específicos, se puede considerar períodos de carencia de acuerdo a su norma de creación.
El período de carencia puede suspenderse por disposición de la IAFAS ESSALUD, ante la declaratoria del Estado de Emergencia ocurrido en todo el territorio nacional o parte de él, en el marco de la Seguridad Social en Salud.
Por ningún motivo se puede excluir de la cobertura del Plan Complementario, aquellas enfermedades y/o dolencias diagnosticadas durante el Periodo de Carencia.
(…)
Artículo 45.- El beneficio de latencia en la Seguridad Social en Salud
La latencia es otorgada de manera automática por la IAFAS ESSALUD a aquellos asegurados que cumplan con las condiciones señaladas en la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento. La IAFAS ESSALUD debe comunicar a la IAFAS EPS, la relación de los asegurados regulares que se encuentren en período de latencia y que cuenten con la cobertura de salud otorgada por la IAFAS EPS, en un plazo de 24 horas, computado a partir de la fecha en que recibió la información correspondiente de la SUNAT conforme a la normativa vigente.
La IAFAS ESSALUD y la IAFAS EPS garantizan de manera automática las atenciones de salud establecidas en sus planes, hasta el término del período, conforme a la normativa vigente.
(…)
Artículo 63.- Información de los Modelos de Contratos de Aseguramiento en salud
63.1. La IAFAS debe remitir a SUSALUD a través de la mesa de partes digital o presencial el modelo de contrato de aseguramiento en salud que van a ofrecer a sus asegurados en forma conjunta con el plan, programa o producto de salud según corresponda, previo a su comercialización, acompañado de una declaración jurada conforme al formato del Anexo N° 07, expresando que el modelo de contrato cumple con la normativa vigente.
63.2 La Intendencia de Normas y Autorizaciones, ingresa el modelo de contrato de aseguramiento en salud en el Listado de Modelos de Contratos de Aseguramiento en Salud y comunica a la Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y a la Intendencia de Supervisión de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (ISIAFAS) el número asignado. Los documentos presentados son custodiados por la Intendencia de Normas y Autorizaciones y puestos a disposición de las instancias de SUSALUD que lo requieran, para las acciones pertinentes en el cumplimiento de sus funciones.
63.3. Los anexos 4.1, 4.2, 4.3 y 4.4 establecen los formatos del Plan, Programa o Producto de Salud correspondiente al PEAS y al Plan Complementario, según corresponda.
63.4. Las disposiciones del presente artículo no son aplicables a las IAFAS Empresas de Seguros, de acuerdo a la normativa vigente.
(…)
Artículo 65.- De la identificación de cláusulas abusivas
En caso la ISIAFAS, en el ejercicio de sus funciones de fiscalización, identifique cláusulas abusivas, con excepción de las IAFAS Empresas de Seguros, comunica de tal hecho a la IAFAS para que sean levantadas las observaciones, en el marco del procedimiento de supervisión.
Sin perjuicio de lo señalado, en concordancia con lo dispuesto en el numeral IV del artículo 39 de la Ley N° 29946, Ley del Contrato de Seguro, las cláusulas abusivas son nulas de pleno derecho e inexigibles, por lo que se tienen por no acordadas.
SUSALUD publica en su página web, el listado de contratos identificados con cláusulas abusivas que no hayan sido subsanados por la IAFAS en los plazos establecidos.
Además, la IAFAS debe informar al asegurado, vía correo electrónico u otro medio que determine, respecto de las cláusulas abusivas que han sido identificadas, debiendo la IAFAS tener una constancia de la recepción de la comunicación al asegurado.
Sustitución e incorporación de anexos
Se dispone sustituir de los anexos 1, 2, 3 y 4 de los lineamientos, los cuales se refieren a cláusulas generales del contrato de aseguramiento en salud entre IAFAS EPS y la entidad empleadora; cláusulas generales del contrato de aseguramiento en salud entre IAFAS con afiliados/asegurados independientes o potestativos; cláusulas generales del contrato de aseguramiento en salud para planes complementarios, entre otros.
Por otro lado, se incorpora el Anexo 7 denominado “Declaración Jurada de IAFAS”.
Disposición Transitoria
La IAFAS que haya remitido a SUSALUD modelos de contratos de aseguramiento en salud para su evaluación, antes de la entrada en vigencia de la presente norma, debe enviar la declaración jurada a SUSALUD alcanzando los contratos de aseguramiento en salud con sus respectivos anexos, previamente a su comercialización, de acuerdo a la modificación del artículo 63 de los lineamientos señalados.
Vigencia: Desde el 06/09/2022
